Aktywność fizyczna u chorych z cukrzycą typu 1 – aktualne zalecenia PTD


Prof. Ewa Otto-Buczkowska

Prof. Ewa Otto-Buczkowska

Jest rzeczą od dawna wiadomą, że aktywność fizyczna odgrywa bardzo ważną rolę w metabolizmie glukozy. Jest wiec oczywistym, że ma bardzo duże znaczenie w leczeniu wszystkich zaburzeń tego metabolizmu.

Jak już swojego czasu pisałam na łamach tej strony, zalecenia wykonywania ćwiczeń fizycznych chorym na cukrzycę polecali już starożytni lekarze.

W cukrzycy typu 2, gdzie u podstawy zaburzeń leży insulinooporność aktywność fizyczna odgrywa bardzo ważną rolę. Jest ona jednak także ważna w innych typach cukrzycy, w tym w cukrzycy o podłożu autoimmunologicznych , gdzie podstawowym zaburzeniem jest destrukcja komórek β i niedobór insuliny. W tych typach cukrzycy, a więc w klasycznej cukrzycy typu 1 oraz w cukrzycy typu LADA , obok deficytu insuliny występuje również insulinooporność.

Wykorzystanie glukozy jako substratu energetycznego w czasie wysiłku fizycznego wpływa na jej poziom we krwi. Zachowanie się glikemii w czasie wysiłku fizycznego zależy od intensywności i czasu trwania wysiłku oraz od sposobów leczenia cukrzycy. 

Drugim ważnym substratem energetycznym obok glukozy, są wolne kwasy tłuszczowe (WKT), które są uwalniane do krwi głównie z tkanki tłuszczowej.                                                      

Wysiłek fizyczny wywiera również korzystne działanie na profil lipidowy krwi.   

Trening fizyczny winien więc stanowić bardzo ważny element programu leczenia cukrzycy, niezależnie od jej typu.  Aktywność fizyczna poprawia zarówno kondycję fizyczną organizmu jak i równowagę psychiczną, ułatwia kontakty środowiskowe.

U chorych młodych, wydolnych, z dobrze wyrównaną cukrzycą i nie wykazujących obecności powikłań przewlekłych możliwy jest w zasadzie każdy rodzaj aktywności fizycznej. Za intensywny wysiłek uważany jest wysiłek , który w czasie 60 minut powoduje utrzymywanie się częstotliwości tętna na poziomie 80-90% maksymalnego.

Wyczynowe uprawianie sportu przez chorych na cukrzycę jest możliwe, gdy chory ma odpowiednią wiedzę, jest rozważny i odpowiedzialny.

Stosowna modyfikacja leczenia, doskonała samokontrola oraz stała współpraca z zespołem leczącym pozwala na osiąganie dobrych wyników sportowych i jednocześnie zapewnia bezpieczeństwo choremu. Chory musi   nauczyć się oceniać  zachowanie swojego organizmu podczas wysiłków oraz zachowania się glikemii w odpowiedzi na różne formy  aktywności fizycznej.

Przeciwwskazaniem do wyczynowego uprawiania sportu są późne powikłania cukrzycy a także skłonność do występowania powikłań ostrych.

Nowoczesne metody leczenia cukrzycy z jednej strony ułatwiają leczenie, ale wymagają od chorego bardzo starannej edukacji i umiejętności wykorzystywania i kontroli tych urządzeń.

Takim podstawowym urządzeniem jest pompa insulinowa, a także urządzenia do ciągłego monitorowania poziomu glukozy.

Program ćwiczeń należy rozpocząć od rozgrzewki a kończyć stopniowym zwalnianiem tempa i rozluźnianiem. Rozgrzewka powinna obejmować 5 – 10 min. ćwiczeń aerobowych o niedużym nasileniu. 

Po wysiłku, zwłaszcza długotrwałym,  powinien  nastąpić wypoczynek, w czasie którego zachodzą procesy resustycyjne. Najkorzystniejszą formą wypoczynku jest  tzw. wypoczynek czynny. W czasie aktywnego wypoczynku stosuje się ćwiczenia o odmiennym charakterze niż te, które doprowadziły do zmęczenia. Jedną z form resuscytucji powysiłkowej  jest włączenie zabiegów balneologicznych i masażu.   

Istnieje niewielka grupa dyscyplin bezwzględnie przeciwwskazanych w cukrzycy oraz grupa dyscyplin z pewnymi obostrzeniami co do kwalifikacji do nich osób z cukrzycą

Poważnym ryzykiem związanym z aktywnością fizyczną jest hipoglikemia stąd, zgodnie z zaleceniami PTD należy:

—   oznaczać glikemię przed wysiłkiem fizycznym, w jego trakcie i po jego zakończeniu;

— przed planowanym wysiłkiem należy rozważyć redukcję o 30–50% (w zależności od          indywidualnej reakcji) dawki insuliny szybko-/krótkodziałającej, której szczyt działania przypada na okres wysiłku lub wkrótce po jego zakończeniu;

— podczas leczenia przy użyciu pompy insulinowej zaleca się zmniejszenie podstawowego przepływu insuliny o 20–80%, w zależności od intensywności i czasu trwania wysiłku, najlepiej 2 godziny przed jego rozpoczęciem;

— przed nieplanowanym wysiłkiem fizycznym należy spożyć dodatkową porcję cukrów prostych (20––30 g/30 min wysiłku), rozważyć ewentualną redukcję dawki insuliny podawanej po wysiłku;

— należy unikać wstrzykiwania insuliny w kończyny, które będą obciążone wysiłkiem, w przypadku gdy wysiłek fizyczny rozpoczyna się 30––60 minut od momentu jej wstrzyknięcia.

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej dotyczące uzyskaniazgody na uprawianie sportu przez pacjentów z cukrzycą typu 1

Chorzy na cukrzycę typu 1 po uzyskaniu pozytywnej opinii od diabetologa mogą zostać zakwalifikowani przez specjalistę medycyny sportowej do uprawiania dowolnej dyscypliny sportu.

Metodą preferowaną dla sportowców z cukrzycą jest leczenie z zastosowaniem pompy insulinowej, która umożliwia bardziej fizjologiczne podawanie insuliny.

Zaleca się stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM, continuous glucose monitoring) lub monitorowania glikemii opartego na metodzie skanowania (FGM, flash glucose monitoring), które dodatkowo wspierają leczenie i zwiększają bezpieczeństwo sportowca.

Optymalne glikemie przy rozpoczęciu i w trakcie uprawiania sportu mieszczą się w przedziale: dla wysiłku tlenowego 126–180 mg/dl (7–10 mmol/l), dla wysiłku beztlenowego 90–180 mg/dl (5–10 mmol/l).

Badania, które należy wykonać podczas kwalifikacji sportowca z cukrzycą typu 1

Kwalifikacja wstępna: aktualne badania zgodne z Zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Wartości HbA1c z ostatnich 3 miesięcy, raport z glukometru i/lub CGM/FGM oraz z pompy insulinowej.

Opracowany został formularz dla kwalifikacji pacjenta do uprawiania sportu wyczynowego

Karta konsultacyjna diabetologiczna do uprawiania sportu przez osoby chore na cukrzycę typu 1

Kwalifikacja przez specjalistę medycyny sportowej: Zdolny/Niezdolny do uprawiania sportu.

Wybrane pozycje piśmiennictwa

Bergman BC,  Howard D, Schauer IE.  i  wsp. Features of Hepatic and Skeletal Muscle Insulin Resistance Unique to Type 1 Diabetes.  J Clin Endocrinol Metab.  2012;97(5):1663-72. doi: 10.1210/jc.2011-3172.      

Chetty T, Shetty V, Fournier PA.  i wsp. Exercise Management for Young People With Type 1 Diabetes: A Structured Approach to the Exercise Consultation.

Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:326. doi: 10.3389/fendo.2019.00326.

Francescato MP, Ajcevic M, Accardo A. Carbohydrate requirement for exercise in Type 1 diabetes: effects of insulin concentration. J Diab Sci Technol. (2019) 2019:1932296819826962 10.1177/1932296819826962

Galassetti P, Riddell MC. Exercise and type 1 diabetes (T1DM). Compr Physiol.  2013;3:1309–1336. 10.1002/cphy.c110040

Klaprat N, MacIntosh A, McGavock JM.  Gaps in knowledge and the need for patient-partners in research related to physical activity and type 1 diabetes: a narrative review. Front Endocrinol.              2019;10:42. 10.3389/fendo.2019.00042

Miculis CP, Mascarenhas LP, Boguszewski MC, Campos Wd. Physical activity in children with type 1 diabetes.   J Pediatr (Rio J). 2010;86(4):271-8. doi: 10.2223/JPED.2003.

Miculis CP, De Campos W, da Silva Boguszweski MC. Correlation between glycemic control and physical activity level in adolescents and children with type 1 diabetes.   J Phys Act Health. 2015;12(2):232-7. doi: 10.1123/jpah.2013-0024

Pivovarov JA, Taplin CE, Riddell MC.  Current perspectives on physical activity and exercise for youth with diabetes.  Pediatr Diabetes. 2015;16(4):242-255. doi: 10.1111/pedi.12272.

Roberts AJ, Taplin CE.  Exercise in Youth with Type 1 Diabetes.  Curr Pediatr Rev. 2015;11(2):120-5.

Szadkowska A, Pietrzak I, Mianowska B.  i wsp.      [Insulin resistance in type 1 diabetic children and adolescents — a simplified method of estimation].  Pediatr Endocrinol Diabetes Metab.      2006;12(2):109-115.

Taleb N, Emami A, Suppere C.  I wsp.  . Efficacy of single-hormone and dual-hormone artificial pancreas during continuous and interval exercise in adult patients with type 1 diabetes: randomised controlled crossover trial. Diabetologia.  2016; 59:2561–2571. 10.1007/s00125-016-4107-0

Tully C, Aronow L, Mackey E, Streisand R.  Physical Activity in Youth With Type 1 Diabetes: a Review.  Curr Diab Rep. 2016;16(9):85. doi: 10.1007/s11892-016-0779-6.

Uruska A., Araszkiewicz A. Insulinoopornośc w cukrzycy typu 1.  Pediatr Endocrinol Diabetes Metab.  2009;15:119-123.

Valerio G, Spagnuolo MI, Lombardi F.  i  wsp. Physical activity and sports participation in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus.   Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2007;17(5):376-382.

van Dijk JW, Eijsvogels TM, Nyakayiru J.  i wsp.  Glycemic control during consecutive days with prolonged walking exercise in individuals with type 1 diabetes mellitus. Diab Res Clin Pract.  2016; 117:74–81. 10.1016/j.diabres.2016.04.053

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Stanowisko PTD. Diabetologia Praktyczna 2019;5:1.

Żebrowska A., Plewa M. Znaczenie aktywności fizycznej w profilaktyce cukrzycy u dzieci I młodzieży, [w] Cukrzyca w populacji wieku rozwojowego – co nowego? Otto-Buczkowska E. (red.) Cornetis, Wrocław 2009;219-232