Cukrzyca, ale jaka? Nowa klasyfikacja.


Prof. Ewa Otto-Buczkowska

Prof. Ewa Otto-Buczkowska

Rewolucja w diabetologii – nowa klasyfikacja cukrzycy  taka informacja pojawiła się niedawno wzbudzając sporo emocji – Rewolucja w diabetologii

Na wstępie pragnę wnieść korektę. Określenie „Rewolucja” jest chyba przesadne. Propozycje rewizji dotychczas obowiązującej klasyfikacji typów cukrzycy są raczej skutkiem „ewolucji”. Od kilku lat, przez wielu autorów,  była zgłaszana konieczność weryfikacji obowiązującego systemu klasyfikacji typów cukrzycy.

Różnicowanie typów cukrzycy ma długą i ciągle jeszcze nie zakończoną historię.  Aktualnie obowiązująca klasyfikacja sięga roku 1999, kiedy wyróżniono 4 typy cukrzycy:

  • cukrzyca typu 1 (type 1 diabetes)
  • cukrzyca typu 2 (type 2 diabetes)
  • inne specyficzne typy cukrzycy (other specific types diabetes)
  • cukrzycę ciężarnych (gestational diabetes mellitus)

Wprowadzenie badań immunologicznych i genetycznych poszerzyło wiedzę na temat etiopatogenezy zaburzeń metabolizmu glukozy co  nakazuje rewizję aktualnie obowiązującej klasyfikacji. Temat ten wyraźnie zaakcentowany został na ostatnim zjeździe  ADA (American Diabetes Association),  do  tego właśnie odnosi się wspomniane wyżej doniesienie.

Różnicowanie cukrzycy typu 1 i typu 2

Dawniej uważano, że istotą cukrzycy typu 1 jest deficyt insuliny związany z destrukcją komórek β, a istotą cukrzycy typu 2 jest insulinooporność. W chwili obecnej wiadomo już, że w obu  typach cukrzycy hiperglikemia jest wynikiem obu tych zaburzeń. Różnice są raczej ilościowe niż jakościowe, odmienny też może być mechanizm i tempo narastania każdego z tych zaburzeń, co manifestuje się specyficznym obrazem klinicznym.  Stąd w niektórych przypadkach są trudności w ustaleniu typu cukrzycy wg dotychczas obowiązujących podziałów.

W różnicowaniu pomocne są badania immunologiczne, chociaż nie dają ostatecznej odpowiedzi. Istnieje bowiem pewna grupa chorych z cukrzycą typu 1 nie wykazujących obecności markerów immunologicznych  destrukcji komórek  β i odwrotnie, obecność autoprzeciwciał stwierdza się także w niektórych przypadkach   wcześnie ujawniającej się wielogenowej cukrzycy typu 2  czy też w cukrzycy monogenowej. Opisywane były rodziny, w których  występowały przypadki cukrzycy o mieszanych cechach genotypowych i fenotypowych.

Tak więc badania immunologiczne  są wprawdzie pomocne ale nie pozwalają na ostateczną klasyfikację typu cukrzycy.

Kolejnym wskaźnikiem  używanym do różnicowania  typ 1 od typu 2 cukrzycy jest sekrecja insuliny endogennej oraz peptydu C. W cukrzycy typu 2 sekrecja ta może być różna (prawidłowa, podwyższona lub obniżona). Bardzo wysokie stężenie insuliny na czczo może pomóc w diagnostyce różnicowej  cukrzycy typu 1 i wcześnie ujawniającej się cukrzycy typu 2, jednak niskie stężenie nie pozwala na wykluczenie cukrzycy typu 2.   W  interpretacji tych wyników pod uwagę wziąć jednak należy stadium choroby. We wczesnym okresie cukrzycy typu 1 sekrecja insuliny, chociaż wyraźnie obniżone, może być jednak zachowana a w zaawansowanym stadium cukrzycy typu 2 sekrecja insuliny może być znacznie obniżona.

Uważano, że dość pewnym wskaźnikiem różnicującym może być ocena  insulinowrażliwości, która w cukrzycy typu 1 jest zwykle prawidłowa a w cukrzycy typu 2 obniżona. W tej chwili jednak wiadomo, że insulinooporność występuje również w cukrzycy typu 1.

Dawniej uważano, że różnicowanie  cukrzycy typu 1 oraz cukrzycy typu 2 jest zwykle łatwe. Różnicowanie opierano na danych wywiadu , dynamice rozwoju choroby i fenotypie.  Uważano, że na cukrzycę typu 1 wskazuje gwałtowność narastania objawów klinicznych, zwykle bardzo znaczna hiperglikemia, kwasica ketonowa, utrata masy ciała, często brak rodzinnego obciążenia cukrzycą. Cechy te sugerują cukrzycę typu 1. Cukrzycę typu  2 cechuje występowanie otyłości i powolne narastanie objawów .  Taka charakterystyka sprawdza się jednak tylko częściowo.

Coraz częściej wykrywane są przypadki cukrzycy nie dające się jednoznacznie zakwalifikować do jednego z obecnie wyróżnianych typów cukrzycy .

Do tych dwóch wcześniej wspomnianych typów dochodzą jeszcze postaci cukrzycy cukrzyc wtórnych związanych bądź ze schorzeniami endokrynnymi, defektami genetycznymi bądź stosowanymi lekami.

Dla ustalenia etiopatogenezy zaburzeń homeostazy glukozy w chwili obecnej   obok starannie zebranego wywiadu i oceny fenotypu pacjenta, konieczne jest wykonanie oceny sekrecji insuliny przez pomiar poziomu peptydu C, a także oceny miana autoprzeciwciał  (głównie a/GAD). Bardzo ważne jest staranne zebranie wywiadu  dotyczącego rodzinnego występowania cukrzycy co ma znaczenia dla  ewentualnego podjęcia badań genetycznych w kierunku defektów monogenowych.

Taka możliwie dokładna analiza czynników patogenetycznych stwierdzanych zaburzeń pozwala na prawidłowy dobór terapii.

 

Wybrane pozycje piśmiennictwa
American Diabetes Association  Classification and diagnosis of diabetes.   Diabetes Care.   2015; 38 Suppl:S8-S16
Jarosz-Chobot P, Otto-Buczkowska E. Dylematy diagnostyczne w różnicowaniu postaci cukrzycy. [w] Cukrzyca w populacji wieku rozwojowego – co nowego? Otto-Buczkowska E. (red.) Cornetis, Wrocław 2009;114-122
Machnica L, Otto-Buczkowska E, Jarosz-Chobot P. The dilemmas in differential diagnosis of types of diabetes in adolescent patients. [in] Handbook of Type 1 Diabetes Mellitus: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Aucoin L, Prideux T (eds) Nova Science Publisher, Hauppauge NY, USA 2010:467-479
Małecki M, Skupeń J. Problemy diagnostyki różnicowej typów cukrzycy. Pol Arch Med Wewn. 2008;118:435-440
Maraschin Jde F. Classification of diabetes. Adv Exp Med Biol. 2012;771:12-19
Otto-Buczkowska E, Jarosz-Chobot P, Machnica L. Diabetes mellitus type 1, type 2 or type 1.5 – dilemmas in making proper diagnosis. DDK/ECD 2008;8:91-94
Otto-Buczkowska E. Cukrzyca – jakiego typu? Przewodnik Lekarza 2012;15:27-32
Otto-Buczkowska  E.  Cukrzyca typu LADA – znaki zapytania.   Przegl Lek 2013; 70:25-27
Otto-Buczkowska E.  Cukrzyca typu 1 – co nowego w prewencji i programach terapii? Med Matabol  2013;17:84-90
Otto-Buczkowska E., Marciniak-Brzezińska M.  Cukrzyca typu LADA – to znaczy?” Med. Rodz  2013;16:23-26.
Otto-Buczkowska E., Marciniak-Brzezińska M.  Cukrzyca pociążowa – problemy diagnostyczne Med Metabol  2014;18:34-38
Otto-Buczkowska E, Marciniak-Brzezińska M.  O cukrzycy typu mody (maturity onset diabetes of the young) należy myśleć również u osób dorosłych, opis przypadków. Med Metabol 2015;19:25-28
Otto-Buczkowska E.  Cukrzyca – ale jaka? Problemy diagnostyczne i obserwacje własne. Diabetologia po Dyplomie 2015;12(3):20-27
Otto-Buczkowska E.  Przydatność  oznaczania peptydu  C w  diabetologii.  Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2015;20:63-68
Schwartz S.S., Epstein S., Corkey B.E. i wsp.  The time is right for a new classification system for diabetes: rationale and implications of the ß-cell–centric classification schema. Diabetes Care 2016; 39: 179–118
Thomas CC, Philipson LH. Update on diabetes classification. Med Clin. North Am. 2015;99:1-16
Vionnet AC, Jornayvaz FR. [Classification of diabetes: an increasing heterogeneity]. Rev Med Suisse. 2015;11:1234-1237
Word Heath Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO Consultation. Geneva 1999