Nadciśnienie i zaburzenia gospodarki lipidowej w cukrzycy


O schorzeniach układu sercowo-naczyniowego u młodocianych pacjentów z zaburzeniami metabolizmu glukozy pisze Prof. dr hab.med. Ewa Otto-Buczkowska

Prof. Ewa Otto-Buczkowska
Prof. Ewa Otto-Buczkowska

U młodocianych pacjentów zaburzenia metabolizmu glukozy mogą mieć zróżnicowane podłoże. Najczęściej jest to cukrzyca typu 1 o podłożu autoimmunologicznym. Obok tej postaci w tej grupie wiekowej występować również cukrzyca typu 2, będąca wynikiem insulinooporności. Może to być również postać cukrzycy wtórnej towarzyszące innym schorzeniom np. mukowiscydozie lub stosowaniu leków np. leków sterydowych. Pamiętać również należy o możliwości występowania cukrzyc monogenowych.

Zaburzenia metabolizmu glukozy niezależnie od ich podłoża mogą powodować szereg powikłań, w tym uszkodzenia w układzie sercowo-naczyniowym. Znaczącą rolę odgrywa czas trwania cukrzycy, kontrola metaboliczna, a także nadwaga. Przewlekła hiperglikemia, nawet niezbyt wysoka, ale utrzymująca się przez dłuższy czas powoduje uszkodzenie śródbłonka naczyń.

Hiperglikemia jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju mikroangiopatii jak i makroangiopatii w cukrzycy. Trwała hiperglikemia prowadzi do aktywacja nieenzymatycznej glikacji białek. Produkty końcowe glikacji pojawiają się w ścianach naczyń we wczesnym stadium cukrzycy. powodując ich uszkodzenie. Zagrożenie stanowi również spowodowany przewlekła hiperglikemią wzrost stresu oksydacyjnego.

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego w postaci subklinicznej rozwijać się mogą już w pierwszej dekadzie od rozpoznania cukrzycy typu 1. Do czynników ryzyka zalicza się nadciśnienie i zaburzenia lipidowe. Stąd też bardzo ważne jest monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi, a badania przesiewowe w kierunku dyslipidemii wdrożyć należy u dzieci od 11 roku życia.

Nadciśnienie jest czynnikiem ryzyka mikro- i makroangiopatii w cukrzycy jego rozwój często poprzedza diagnozę cukrzycy. U pacjentów z cukrzycą typu 1 częściej występują zaburzenia dobowej zmienności ciśnienia krwi niż u pacjentów bez cukrzycy, polegające na braku nocnego spadku ciśnienia tętniczego, co stanowi fizjologicznie 15-20% presja dzienna. U tych pacjentów, pomimo wyższego ciśnienia krwi w nocy, ciśnienie krwi mierzone w ciągu dnia może nie odbiegać od normalnych wartości. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi powinien być oceniany według tablic centylowych, stosownie do wieku. W razie nieprawidłowości w przygodnych pomiarach okresowo powinna być wykonywana ocena 24-godzinnych pomiarów (Holter RR). Ryzyko powikłań naczyniowych w grupie pacjentów z nieprawidłowym dobowym rytmem ciśnienia krwi jest znacznie wyższe niż u pacjentów z prawidłowym dobowym rytmem ciśnienia krwi.

Zmiany profilu lipidowego są czynnikami ryzyka zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Zaburzenia lipidowe są ściśle związane z cukrzycą typu 2, ale występują również u znacznej części pacjentów z cukrzycą typu 1, w tym u pacjentów w wieku rozwojowym. Konieczna jest okresowa kontrola poziomu cholesterolu całkowitego, HDL, LDL oraz triglicerydów w surowicy.

Obecnie coraz szerzej stosowane są nowoczesne metody diagnostyczne dla oceny zmian naczyniowych. Wśród nich zależny od przepływu wskaźnik dylatacji (FMD); ocena ultrasonograficzna tętnic (wskaźnik IMT i aIMT), badanie podatności naczyń tętniczych (PWV), testy echokardiograficzne i szereg innych badań pozwalających na wczesną ocenę zmian naczyniowych.

Czynnikiem rozwoju wczesnych zmian w układzie sercowo-naczyniowym mogą być duże wahania glikemii co często ma miejsce w cukrzycy typu 1. Stąd też bardzo ważne jest dążenie do możliwie najlepszego wyrównania homeostazy glukozy. Pomocne w tym może być wykorzystanie nowoczesnych metod monitorowania glikemii oraz w miarę możności wykorzystania urządzeń do ciągłego wlewu insuliny co ułatwia prowadzenie prawidłowej insulinoterapii.

Zagrożeniem może też być, nawet stosunkowo niewielka, ale przewlekle utrzymująca się hiperglikemia co często ma miejsce w innych typach cukrzycy.

O ile do rozpoznania cukrzycy typu 1 dochodzi zwykle stosunkowo szybko z uwagi na charakterystyczny obraz kliniczny o tyle rozpoznanie innych typów cukrzycy może być opóźnione. W tych przypadkach często okres pomiędzy rozpoczęciem się zaburzeń metabolizmu glukozy a ich rozpoznaniem i wdrożeniem prawidłowego leczenia może być ​stosunkowo długi. Nierzadko więc u tych pacjentów do uszkodzenia naczyń dochodzi jeszcze przed rozpoznaniem zaburzeń homeostazy glukozy i przed wdrożeniem ich leczenia. Aby więc zapobiec wystąpieniu uszkodzenia naczyń, a przynajmniej opóźnić ich wystąpienie należy dołożyć wszelki starań w diagnostyce i leczeniu wszystkich typów cukrzycy także u młodocianych chorych.

Wybrane pozycje piśmiennictwa

Babar G, Clements M, Dai H, Raghuveer G. Assessment of biomarkers of inflammation and premature atherosclerosis in adolescents with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab. 2019;32(2):109-113.

Bjornstad P, Donaghue KC, Maahs DM. Macrovascular disease and risk factors in youth with type 1 diabetes: time to be more attentive to treatment? Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(10):809-820.

Donaghue KC, Wadwa RP, Dimeglio LA. i wsp; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes.ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Microvascular and macrovascular complications in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2014;15 Suppl 20:257-269. doi: 10.1111/pedi.12180.

Graves LE, Donaghue KC. Management of Diabetes Complications in Youth Ther Adv Endocrinol Metab. 2019; 10: 2042018819863226.

Jenkins A, Januszewski A, O’Neal. D, The Early Detection of Atherosclerosis in Type 1 Diabetes: Why, How and What to Do About It. Cardiovasc Endocrinol Metab . 2019;8(1):14-27.

Machnica L, Deja G, Polanska J. i wsp. Blood pressure disturbances and endothelial dysfunction markers in children and adolescents with type 1 diabetes. Atherosclerosis. 2014;237(1):129-34.

Neubauer-Geryk J, Bieniaszewski L. Metody oceny funkcji śródbłonka. Wazodylatacja tętnicy ramiennej po niedokrwieniu. Choroby Serca i Naczyń 2007;4(4);190–196

Pietrzak I, Mianowska B, Gadzicka A. i wsp. Blood pressure in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus–the influence of body mass index and fat mass. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2009;15(4):240-245.

Stankute I, Dobrovolskiene R, Danyte E. i wsp. Factors Affecting Cardiovascular Risk in Children, Adolescents, and Young Adults with Type 1 Diabetes. J Diabetes Res. 2019; 2019: 9134280