Jak leczyć cukrzycę w przychodniach? NFZ opublikował wytyczne konsultantów krajowych

NFZ opublikował wytyczne konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej i diabetologii, związane z opieką nad pacjentem z cukrzycą w POZ i z uwzględnieniem opieki koordynowanej. Eksperci wskazali m.in., że u każdego pacjenta z objawami sugerującymi cukrzycę należy oznaczyć stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej.

Wytyczne opracowali dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW – konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz prof. dr hab. Krzysztof Strojek – konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, aby u osób powyżej 45 roku życia należy wykonywać oznaczenia stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej co 3 lata, natomiast w grupach ryzyka – co roku.

Przypomniano, że z powodu cukrzycy w Polsce cierpi ponad 2,5 mln osób, z czego 90 proc. przypadków leczy się z powodu cukrzycy typu 2. Ten rodzaj cukrzycy jest jednym z zaburzeń metabolicznych – często towarzyszy mu także otyłość, dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze. Konsultanci podkreślają, że chory z cukrzycą jest pacjentem wielochorobowym i wymagającym kompleksowej opieki.

Istotną kwestię wskazano także, że cukrzyca typu 2 przez wiele lat przebiega bezobjawowo i bywa wykrywana przypadkowo – potrzebne jest regularne badanie poziomu glikemii.

Podsumowanie wytycznych:

1. U każdego pacjenta z objawami sugerującymi cukrzycę należy oznaczyć stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej.
2. Każda placówka POZ powinna realizować program profilaktyki chorób układu krążenia (CHUK), który jest elementem umowy na świadczenia w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.
3. Lekarz rodzinny powinien zachęcać swoich podopiecznych powyżej 35 roku życia do wzięcia udziału w tym programie profilaktycznym raz na 5 lat, a wybrane grupy ryzyka – kierować na częstsze badanie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej.
4. Cukrzyca typu 2 może i powinna być diagnozowana i leczona w POZ.
5. Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest badanie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej lub oznaczenie stężenia hemoglobiny glikowanej.
6. Jeżeli wartości glikemii nie osiągają poziomów pozwalających na rozpoznanie cukrzycy, a stężenie HbA1c – tak, lub odwrotnie, jako podstawę przyjmuje się „gorszą” wartość.
7. Po rozpoznaniu cukrzycy należy rozpocząć leczenie pacjenta, zgodnie z aktualnymi wytycznymi.
8. Nie ma uzasadnienia, poza ściśle określonymi sytuacjami, kierowanie pacjenta ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 do Poradni Diabetologicznej.
9. Niedopuszczalne jest kierowanie pacjenta z „podejrzeniem cukrzycy” czy stanem przedcukrzycowym do Poradni Diabetologicznej, ponieważ diagnostyka oraz leczenie pacjenta jest możliwe do realizacji w POZ.
10. Kierowanie pacjenta z cukrzycą do Poradni Diabetologicznej (w ramach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej) oraz do szpitala powinno następować wyłącznie w uzasadnionych przypadkach.
11. W przypadku objęcia pacjenta z cukrzycą opieką koordynowaną, należy raz w roku przeprowadzić wizytę kompleksową, a roczny plan opieki nad pacjentem powinien mieć postać Indywidualnego Planu Opieki Medycznej. W realizacji planu pacjenta wspiera koordynator opieki.
12. Wizyty kontrolne pacjenta powinny odbywać się z częstością zależną od stanu klinicznego oraz uzyskania kontroli cukrzycy i schorzeń współistniejących.

Obraz kliniczny cukrzycy i konieczne badania

Konsultanci zaznaczają, że objawy kliniczne cukrzycy (hiperglikemii) pojawiają się, gdy stężenie glukozy we krwi przekracza 250-300 mg proc. (13.8-16.6 mmol/l). Można wśród nich wyróżnić:

• pragnienie (suchość ust),
• wielomocz (nykturia),
• osłabienie,
• spadek masy ciała (niewytłumaczony celowym odchudzaniem),
• zaburzenia widzenia,
• senność.

Jednocześnie eksperci zaznaczają, że u każdego pacjenta z objawami wskazanymi wyżej należy oznaczyć stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej.

Wskazano również konieczność badań przesiewowych, ponieważ cukrzyca typu 2 bywa często bezobjawowa. Osoby, które ukończyły 35 lat i nie mają rozpoznania cukrzycy czy choroby układu krążenia na podłożu miażdżycy, mogą skorzystać z finansowanego przez NFZ programu profilaktyki chorób układu krążenia (CHUK), raz na 5 lat, do ukończenia 65 roku życia, w swojej przychodni POZ, a w ramach tego programu wykonuje się badanie glikemii.

Z kolei zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, u osób powyżej 45 roku życia należy wykonywać oznaczenia stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej co 3 lata, a w grupach ryzyka – co roku.

Grupy ryzyka:

• osoby z nadwagą (BMI ⩾ 25 kg/m²) lub otyłością (BMI 30 ⩾ kg/m²),
• osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy,
• osoby mało aktywne fizycznie,
• pacjenci ze stanem przedcukrzycowym,
• kobiety z przebytą cukrzycą ciążową,
• kobiety, które urodziły dziecko o masie > 4 kg,
• pacjenci z nadciśnieniem tętniczym (⩾ 140/90 mm Hg),
• pacjenci z dyslipidemią,
• kobiety z zespołem policystycznych jajników,
• pacjenci z chorobą układu sercowo – naczyniowego.

W jaki sposób rozpoznać cukrzycę?

W wytycznych podkreślono, że od 2021 roku możliwe jest rozpoznanie cukrzycy także na podstawie stężenia hemoglobiny glikowanej. Glikemia na czczo < 100 mg proc. to wartość prawidłowa nie wymagająca dalszej diagnostyki. Cukrzycę należy rozpoznać w przypadkach:

• glikemii przygodnej ⩾ 200 mg proc. (11.1 mmol/l), przy występowaniu objawów klinicznych hiperglikemii,
• glikemii na czczo ⩾126 mg proc. (7 mmol/l), stwierdzonej w dwóch pomiarach, w dwa różne dni,
• glikemii w 2 godzinie testu OGTT ⩾200 mg proc. (11.1 mmol/l),
  stężenia hemoglobiny glikowanej HbA1c ⩾6.5 proc. (48 mmol/mol).

Glikemia na czczo 100-125 mg proc. (5.5-6.9 mmol/l) – jest wskazaniem do wykonania testu tolerancji glukozy (OGTT). Przed przeprowadzeniem testu nie należy zmieniać diety w ciągu co najmniej 72 godzin, a w szczególności nie ograniczać spożycia węglowodanów. Oznaczenie stężenia glukozy (w osoczu krwi żylnej, nie włośniczkowej!) następuje w 2 godziny po spożyciu 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml wody – czytamy.

Interpretacja wyników badań:

• < 140 mg proc. (7.7 mmol/l) – wartość prawidłowa,
• 140-199mg proc. (7.7-11 mmol/l) – nietolerancja glukozy (stan przedcukrzycowy),
•  ⩾200 mg proc. (11.1 mmol/l) – cukrzyca.

Opieka przewlekła w POZ i skierowanie do AOS

W wytycznych szczegółowo wyjaśniono także zasady opieki przewlekłej w POZ nad pacjentem z rozpoznaną cukrzycą typu 2:

• po rozpoznaniu cukrzycy typu 2 należy wdrożyć leczenie farmakologiczne zgodnie z aktualnymi wytycznymi,
• pierwsza wizyta kontrolna po wdrożeniu leczenia powinna nastąpić w ciągu kilku tygodni (na ogół 4-6 tyg.),
• edukacja dietetyczna i terapeutyczna powinna być prowadzona na każdej wizycie lekarskiej (oraz w postaci odrębnych wizyt edukacyjnych, prowadzonych przede wszystkim przez przeszkolone pielęgniarki POZ oraz porad dietetycznych, jeśli są dostępne),
• w przypadku stabilnego przebiegu cukrzycy, w pierwszym roku od rozpoznania, wskazana jest kontrola w POZ co 3-4 miesiące z oceną glikemii (w tym z oceną samokontroli prowadzonej przez chorego) oraz stanu klinicznego chorego. Następnie, jeśli parametry kontroli cukrzycy zostały osiągnięte, a stan chorego jest stabilny – wizyty kontrolne powinny odbywać się minimum raz w roku.

Z kolei skierowanie do Poradni Diabetologicznej (AOS) może odbyć się przy wskazaniach:

• cukrzyca typu 1;
• inne specyficzne typy cukrzycy;
•  trudności w ustaleniu typu cukrzycy;
•  cukrzyca w ciąży oraz u kobiet planujących ciążę;
•  każdy typ cukrzycy u dzieci i młodzieży.

Opieka koordynowana w POZ dotycząca konsultacji diabetologicznej

Zgodnie z wytycznymi konsultantów istnieje szereg wskazań dotyczących konsultacji diabetologicznej w ramach opieki koordynowanej w POZ. Są to:

• brak osiągnięcia celów terapeutycznych (konsultacja przede wszystkim w celu intensyfikacji leczenia insuliną);
• wystąpienie powikłań farmakoterapii;
• wystąpienie chorób współistniejących, utrudniających leczenie;
•  wystąpienie powikłań cukrzycy;
• inne szczególne sytuacje.

W ramach opieki koordynowanej, po rozpoznaniu cukrzycy, należy zapewnić pacjentowi:

• wizytę kompleksową z opracowaniem/modyfikacją indywidualnego planu opieki medycznej (IPOM) – raz w roku,
• wizyty kontrolne – indywidualnie, w zależności od stanu klinicznego pacjenta,
• badania diagnostyczne – z koszyka badań diagnostycznych POZ oraz z budżetu powierzonego,
• konsultacje specjalistyczne diabetologa,
• porady edukacyjne,
• porady dietetyczne,
• wsparcie koordynatora.

Pełna treść dokumentu Wytyczne konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz diabetologii dotyczące opieki nad pacjentem z cukrzycą w podstawowej opiece zdrowotnej, z uwzględnieniem opieki koordynowanej