Systemy ciągłego monitorowania glikemii zrewolucjonizowały sposób leczenia cukrzycy. Pierwsze wzmianki o nowych metodach pomiaru stężenia glukozy we krwi pojawiły się na przełomie lat 60 i 70. XX wieku.
Pierwsze sensory pojawiły się 24 lata temu, lecz początkowo były to systemy wyłącznie do użytku profesjonalnego. Na zlecenie lekarza podłączano system w ramach 3-dniowej zaślepionej kontroli glikemii – w trakcie trwania badania pacjent nie miał wglądu w aktualne wyniki dokonywanych pomiarów. Następnie, dokonywano odczytu i analizy wyników.
Dwie dekady później systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) oraz monitorowanie glikemii typu “flash” (FGM) stanowią podstawę leczenia cukrzycy. Urządzenia te za pomocą sensora mierzącego stężenie glukozy w płynie śródtkankowym pozwalają na niemal nieprzerwaną obserwację glikemii, przewidywanie zmian oraz ostrzeganie pacjenta o zbliżającym się nieprawidłowym stężeniu glukozy.
Zmiany refundacji CGM i FGM wprowadzone na początku roku 2023 wpłynęły korzystnie na dostępność systemów. Cukrzyca. Refundacja ciągłego monitorowania glikemii CGM i FGM od 1 stycznia 2023.
Niepodważalną zaletą systemów CGM i FGM jest możliwość podejmowania przez pacjenta szybszych i trafniejszych decyzji terapeutycznych na podstawie uzyskanych danych o aktualnym stężeniu glukozy we krwi wraz z trendem i tempem jej zmian. W przeciwieństwie do glukometrów, które dają punktową informacji o aktualnej glikemii, CGM/FGM pozwala na ciągły wgląd w krzywą wraz z określoną informacją o zmianach – w postaci strzałek trendu. Dzięki temu pacjent wie czy i w jakim tempie zmienia się jego stężenie glukozy we krwi.
Korzystanie z systemów monitorowania glikemii pozwala na redukcję epizodów hipoglikemii, wartości HbA1c oraz zwiększenie czasu spędzonego w docelowym zakresie glikemii (TIR) zarówno u pacjentów leczonych za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć, jaki i osobistymi pompami insulinowymi [1,2]. Ponadto, dla każdego z wymienionych rozwiązań powstała odpowiednia aplikacja i/lub program pozwalający na zbiorczą analizę danych zarówno przez pacjenta, jak i lekarza. Jest to narzędzie, dzięki któremu można nie tylko ocenić dotychczasowe wyniki terapii (TIR, szacowana HbA1c, czas spędzony poza docelowym zakresem glikemii), lecz także wychwycić dobowe tendencje oraz skorelować wywiad z obszernym raportem podsumowującym profil glikemii pacjenta. Rozwiązania dostępne obecnie w Polsce możemy podzielić na:
Ciągły monitoring glikemii (CGM)
Pozwala na nieprzerwaną obserwację stężenia glukozy we krwi oraz trendów zmian. Wśród tej grupy rozróżniamy:
A. CGM połączony z odpowiednią aplikacją
Rozwiązanie pozwala na ciągły podgląd wykresu glikemii, a także kalibrację za pomocą urządzenia mobilnego. W tej grupie znajdują się także urządzenia niewymagające kalibracji, czy pozwalające na długoterminowy monitoring glikemii. Przykłady:
– Guardian™ Connect z sensorami Enlite™ (aplikacja: Guardian™ Connect)
– SMART* CGM Guardian™ 4 z sensorami Guardian™ 4 (aplikacja: Guardian™)
– Eversense® XL (aplikacja: Eversense® CGM)
– Dexcom G5® i Dexcom G6® – dostępny również opcjonalny odbiornik zamiast aplikacji w urządzeniu mobilnym (aplikacja: Dexcom G5®/Dexcom G6®)
B. CGM połączony z pompami insulinowymi – systemy te w większości wymagają regularnych kalibracji.
W tej grupie znajdują się między innymi:
– MiniMed™ 640G z nadajnikiem Guardian™ Link 3 oraz sensorami Guardian™ Sensor 3
– MiniMed™ 720G,740G,780G z nadajnikiem Guardian™ Link 3 BLE oraz sensorami Guardian™ Sensor 3 (aplikacja: MiniMed™ Mobile)
– MiniMed™ 780G z nadajnikiem Guardian™ Link 4 oraz sensorami Guardian™ 4 (aplikacja: MiniMed™ Mobile) – nie wymagają regularnych kalibracji (lecz okresowo mogą ich wymagać).
Monitorowanie glikemii metodą skanowania (FGM)
Podgląd aktualnej wartości glikemii i trendów zmian możliwy po zeskanowaniu sensora przez pacjenta.
System nie wymaga kalibracji. Przykład: FreeStyle Libre – dostępny również opcjonalny odbiornik zamiast aplikacji w urządzeniu mobilnym (aplikacja FreeStyle LibreLink).
Wymienione rozwiązania zrewolucjonizowały podejście do pomiarów stężenia glukozy we krwi. Należy jednak pamiętać, że wskazania sensorów nie są wolne od zakłóceń. Prawidłowe użytkowanie systemów oraz przede wszystkim właściwa interpretacja wskazań sensora są kluczowe dla bezpieczeństwa i jakości życia pacjentów.
1. Zalecenia producenta
Wszystkie wymienione systemy charakteryzują się zalecanymi miejscami zakładania sensorów (np. ramiona, brzuch, pośladki), które powinny być preferowane podczas aplikacji sensora. Ponadto należy zwrócić uwagę na sposób przechowywania opakowań, ponieważ zarówno zbyt wysoka, jak i zbyt niska temperatura mogą ograniczyć sprawność urządzenia. Przed podłączeniem nowego sensora należy także upewnić się, że korzystamy z czujnika posiadającego aktualną datę ważności.
2. Kalibracja
Kalibracją w systemach CGM nazywamy wprowadzenie do urządzenia aktualnej wartości glikemii (zmierzonej za pomocą glukometru). Większość rozwiązań typu CGM wymaga regularnej kalibracji (zwykle 2–4 na dobę). Czas i okoliczność jej przeprowadzenia są kluczowe dla dalszego działania systemu. Zaleca się, by glikemia w trakcie wykonywania kalibracji była stabilna. Pomiar powinien być więc wykonany w sytuacji, gdy żaden ze znanych czynników (posiłek, wysiłek, obecność aktywnej insuliny, stres) nie wpływa na aktualne stężenie glukozy we krwi.
3. Rozbieżności odczytów sensora i glukometru
Jednym z najczęściej zgłaszanych problemów z systemami monitorowania glikemii są rozbieżności pomiędzy wskazaniami sensora i glukometru. Analizując stężenia glukozy wskazywane przez oba urządzenia, należy pamiętać, iż zarówno sensor, jak i glukometr charakteryzują się pewnym dopuszczalnym marginesem błędu, dlatego nie każda rozbieżność będzie świadczyła o awarii czujnika. Ponadto najważniejszą informacją przekazywaną pacjentowi przez sensor jest trend, czyli aktualna tendencja zmian glikemii (wzrost lub spadek oraz jego intensywność określona za pomocą strzałek). Co więcej, sensory prowadzą pomiar aktualnego stężenia glukozy we krwi z płynu śródtkankowego. Porównując więc wskazania sensora z glukometrem, dokonującym pomiaru z krwi włośniczkowej, pacjent powinien wziąć pod uwagę aktualny trend zmian glikemii oraz opóźnienie fizjologiczne, czyli czas niezbędny, aby glukoza z krwi została przetransportowana do płynu śródtkankowego (do kilkunastu minut). Mając na uwadze sposób pomiaru dokonywany przez CGM/FGM, dodatkowymi czynnikami, które mogą potencjalnie zaburzyć odczyt glikemii, są: nawodnienie pacjenta, ucisk (np. podczas snu) oraz niektóre leki wchodzące w interakcje z systemem (określone przez producenta).
Niemniej najważniejszą kwestią, którą należy podkreślać w trakcie edukacji pacjenta, jest fakt, iż podczas podejmowania samodzielnych decyzji terapeutycznych należy w pierwszej kolejności opierać się na wskazaniach glukometru. W razie jakichkolwiek wątpliwości co do działania systemów monitorowania glikemii, pacjenci powinni skontaktować się z odpowiednią infolinią oraz zespołem terapeutycznym.
Źródła:
1. Beck R.W., Riddlesworth T., Ruedy K. i wsp.: Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 317 (4): 371–378. doi: 10.1001/jama.2016.19975.
2. I. Dicembrini I., Cosentino C., Monami M. i wsp.: Effects of real-time continuous glucose monitoring in type 1 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Diabetol. 2021; 58 (4): 401–410. doi: 10.1007/s00592-020-01589-3.
3. Oliwia Janota „42:1, czyli nierówna walka z cukrzycą. Część 3: Monitoring glikemii”, Medycyna Praktyczna [online]: https://www.mp.pl/insulinoterapia/insulinoterapia_w_praktyce/sprzet/271800,cukrzyca-monitoring-glikemii
